Terveydenhuoltoon kohdistuva väkivalta on nykyisin yksi suurimmista esteistä, joka estää lääketieteellisen avun tarjoamisen konfliktialueilla. Ilmiö näkyy globaalisti Afganistanista Kongoon. Miksi sodassa hyökätään yhä useammin muita auttavia lääkäreitä ja sairaanhoitajia vastaan?

Terveydenhuoltoa ja siviilejä vastaan kohdistuva väkivalta ei ole uusi ilmiö modernissa sodankäynnissä. Jo ensimmäisen maailmansodan aikana sairaaloita tuhoutui ilmapommituksissa ja hoitohenkilökuntaa kuoli. Tarkoitukselliseen terveydenhuoltoon kohdistuvaan väkivaltaan on alettu kiinnittää enemmän huomiota kylmän sodan loputtua. Huomattavina väkivallan tekoina mainittakoon muun muassa sairaaloiden pommitukset Tšetšeniassa ja Jugoslavian hajoamissodissa.  

Väkivaltaisuudet hoitohenkilökuntaa kohtaan jatkuvat tämänkin päivän konflikteissa. Vuonna 2020 hoitohenkilökuntaan, terveydenhuollon infrastruktuuriin sekä ambulansseihin kohdistettiin väkivaltaa tai uhkailua ainakin 1172 kertaa. Suurin osa väkivallasta tapahtui konfliktista kärsivissä maissa. Surullisella kärkisijalla olivat ensimmäisenä Syyria (121 tapausta) ja toisena Afganistan (105 tapausta). Jaetulla kolmannella sijalla olivat Jemen ja Kongon demokraattinen tasavalta (81 tapausta). On kuitenkin huomattava, että on hyvin todennäköistä, että raportoidut tapaukset ovat vain jäävuoren huippu ja moni tapaus jää tilastojen ulkopuolelle.

COVID-19 -pandemia on osaaltaan tuonut uuden vakavan lisän terveydenhuoltoon kohdistuvassa väkivallassa. Viime vuonna raportoitiin 412 koronavirukseen liittyvää väkivallan tekoa. Koronaviruksen leviämiseen ja hillitsemiseen liittyviin toimenpiteisiin ei ole maailmalla aina suhtauduttu positiivisesti. Terveydenhuoltohenkilöstöä on muun muassa pidetty syynä viruksen leviämiseen ja tyytymättömyys valtion terveyspolitiikkaa kohtaan pandemian aikana on heijastunut väkivaltana.  Huomattavaa myös on, että eniten pandemiaan liittyvää väkivaltaa raportoitiin eniten Intiassa ja Meksikossa, kun taas konflikteista kärsivissä maissa vastaava luku oli matala. 

Lääkärit ja sairaanhoitajat ovat kohdanneet väkivaltaa myös koronapandemian aikana, kun heitä on syytetty viruksen leviämisestä.

Klikkaa twiitataksesi.

Lääkäreitä kidnapataan, sairaaloita pommitetaan ja muutetaan asevarastoiksi

Väkivaltaa esiintyy useissa eri muodoissa. Niin valtiot kuin aseelliset ryhmittymät tekevät itsemurhaiskuja terveyskeskuksiin ja pommittavat sairaaloita. Samat tahot kidnappaavat, kiduttavat ja tappavat hoitohenkilökuntaa omien intressiensä takia, kuten myös varastavat lääkkeitä ja hoitotarvikkeita. Ambulanssit eivät kuljeta ainoastaan potilaita, vaan myös mahdollisesti aseita tai itsemurhapommittajia. Tämän riskin takia – tai sitä tekosyynä käyttäen – ambulanssien eteneminen voi pysähtyä sotilaiden tarkastuspisteelle. Nämä tekijät vaikuttavat siviiliväestön hyvinvointiin ja oikeuteen saada terveydenhuoltoa sotatilasta huolimatta. 

Miksi sairaaloita pommitetaan ja terveydenhuoltohenkilökuntaa vainotaan? Syitä on esitetty useita. Yksi näistä on sodankäynnin luonteen muuttuminen epäsymmetrisiksi taisteluiksi. Sotaa ei käydä avoimesti suoraan valtioiden välillä, vaan taistelijat kuuluvat hajanaisempiin aseellisiin ryhmittymiin. He eivät aina kanna selkeitä sotilastunnuksia, vaan voivat pukeutua muun siviiliväestön tavoin ja piiloutua ihmisten joukkoon, jolloin heidän erottamisensa on vaikeaa. Esimerkiksi Israelin puolustusvoimat perustelee tällä siviileihin ja sairaaloihin kohdistuvia iskujaan Hamasin hallitsemassa Gazassa. 

Aseellisten järjestöjen lisäksi myös hallituksen sotilaat voivat ottaa terveydenhuollon resurssit ja infrastruktuurin omaan sotilaalliseen käyttöönsä. Näin tapahtui esimerkiksi Syyrian konfliktin alkuvaiheessa, jolloin hallituksen joukot sekä sitä tukevat puolisotilaalliset ryhmittymät ottivat sairaaloita tukikohdikseen. Sairaalat saatetaan muuttaa asevarastoiksi ja aseellisen toiminnan tukikohdiksi. Ambulanssit voivat kuljettaa haavoittuneen lisäksi muutakin kuin ensihoitoa tarvitsevaa potilasta, kuten esimerkiksi aseita tai pommeja. Vuonna 2018 ääriliike Taleban käytti ambulanssia pommi-iskussa Afganistanin pääkaupungissa Kabulissa. Surmansa sai 95 ihmistä. Syynä voi myös olla sotilaallisen ylivoiman saavuttaminen vastustajasta. Tekemällä iskuja kohteisiin, joissa tiedetään hoidettavan haavoittuneita ja loukkaantuneita taistelijoita, voidaan pyrkiä estämään näiden paluu taisteluihin.

Sairaaloihin isketään mm. siksi, että vastapuolen hoidossa olevia taistelijoita halutaan estää palaamasta taistelukentille.

Klikkaa twiitataksesi.

Hoitohenkilöstöä on myös pidätetty työtehtävien aikana. Pidätyksen aikana heitä on kidutettu ja jopa tapettu. Näin on tapahtunut esimerkiksi Egyptissä, Bahrainissa ja Syyriassa, jossa esimerkiksi lääkäreitä on pidätetty sairaalasta kesken toimenpiteiden. Hoitohenkilöstön pidättämisen syyt ovat liittyneet usein siihen, että valtio on katsonut heidän ”tukevan terroristien toimintaa”, kun he ovat hoitaneet esimerkiksi mielenosoituksissa loukkaantuneita ihmisiä.

Hoitohenkilökunnan vapautta ei ole riistetty ainoastaan siksi, että heitä on pidetty poliittisina vihollisina, vaan hoitohenkilökunnan kidnappaukset ovat myös rikollis- tai aseellisten järjestöjen keino ansaita rahaa. Ihmisiä kidnappaamalla voidaan vaatia omaisilta rahaa toiminnan rahoittamiseen. Tämä ilmiö ei koske ainoastaan terveydenhuoltoalan ammattilaisia, vaan kaikkia ihmisiä, joiden sieppaamisesta voi saada rahaa. Sama taloudellisen edun tavoittelu liittyy sekä lääkkeiden että tarvikkeiden varastamiseen. 

Iskut terveydenhuoltokohteisiin voivat olla osa laajempaa siviiliväestöön kohdistuvaa voimankäyttöä. Väkivallan tekijän, useimmissa tapauksissa valtion, ensisijainen tarkoitus ei ole tuhota vastustajan fyysisiä resursseja, vaan tehdä tilanne vastarintaa tekevien kannalta niin epätoivoiseksi, että nämä menettävät taistelutahtonsa ja ovat valmiita antautumaan. Tämä taktiikka on kuitenkin ongelmallinen, koska se toisaalta saattaa vahvistaa vastarintaa entisestään. Yksi tavoite voi olla myös alueen siviiliväestön elinolosuhteiden tekeminen niin sietämättömiksi, että ihmiset lähtevät pois.  

Usein aseelliset järjestöt tarvitsevat paikallisen väestön hyväksynnän läsnäololleen sekä toiminnalleen. Mikäli ryhmittymät eivät pysty takaamaan peruspalveluita, kuten terveydenhuoltoa, niiden kannatus ja asema saattavat heikentyä siviiliväestön keskuudessa. Tämä puolestaan vähentää ryhmittymien toimintamahdollisuuksia alueella.

On myös mahdollista, että iskut eivät ole tarkoituksellisesti kohdistettuja terveydenhuoltoa vastaan, vaan hyökkäävä osapuoli ei tee erottelua siviili- ja sotilaskohteiden välillä. Etenkin nimenomaisesti epäsymmetrisessä sodankäynnissä tämä vaikuttaisi olevan yksi merkittävä tekijä. Useat terveydenhuoltoon kohdistuvista iskuista vaikuttaisivat sisältävän elementtejä useista edellä mainituista tekijöistä. 

Siviiliväestö on aina ensisijainen kärsijä 

Aseellisten konfliktien aikana terveydenhuoltopalveluiden suhteellinen tarve kasvaa merkittävästi. Apua tarvitsevia ihmisiä on enemmän, mutta resurssit ovat usein rauhan aikaa niukemmat. Tämä johtuu osaltaan tarvikkeiden heikentyneestä saatavuudesta, mutta myös suorista terveydenhuoltoa vastaan suunnatuista toimista. Jo pelkästään yksittäisellä sairaalaan tai hoitohenkilökuntaan kohdistetulla teolla voi olla merkittävä kerrannaisvaikutus; tapahtuma voi johtaa monen potilaan hoidon saannin loppumiseen sairaalan romahduttua tai lääkärin kuoltua. Terveydenhuolto romahtaa konfliktialueilla, ja syynä tähän on kohdennettu väkivalta henkilöstöä ja infrastruktuuria vastaan. 

Jo yhden sairaalan tuhoutumisella on laajat kerrannaisvaikutukset, kun useita potilaita jää hoitamatta.

Klikkaa twiitataksesi.

Kun olosuhteet muuttuvat terveydenhoitohenkilökunnalle haastaviksi, osa hoitohenkilökunnasta myös lähtee maasta. Lääkäreillä on usein käytössään taloudellisia ja sosiaalisia resursseja. Näiden avulla he lähtevät usein turvallisemmille alueille tai poistuvat kokonaan maasta. Esimerkiksi Syyrian Itä-Aleppossa raportoitiin vuonna 2015 olevan jäljellä enää vain viisi prosenttia alueen lääkäreistä. Tämä johtaa tilanteeseen, jossa osaavaa ja koulutettua terveydenhuoltohenkilöstöä ei ole saatavissa. Samanaikaisesti terveydenhuollon tarve kääntyy päälaelleen. Nopeaa hoitoa vaativien traumapotilaiden osuus on erityisen suuri. Tämä näkyy erikoislääkärien valtavana tarpeena: kirurgeista ja anestesialääkäreistä on huutava pula, ja henkilökunta joutuu usein omaksumaan myös koulutustaan vaativampia tehtäviä. Myös opiskelijoita otetaan töihin. Resurssipula lisää myös työntekijöiden henkistä kuormaa. Vaikeissa sotaoloissa toimiminen on hyvin kuluttavaa ja traumatisoivaa.  Kriisikeskusteluja tai minkäänlaista psyykkistä tukea ei ole välttämättä saatavilla.

Terveydenhuollon toimintakyvyn heikkeneminen johtaa sairastavuuden ja kuolleisuuden lisääntymiseen. On arvioitu, että siviiliväestöä kuolee enemmän hoidon puutteeseen kuin suoran väkivallan seurauksena. Rokotusohjelmat jäävät toteuttamatta, kroonisten sairauksien hoitaminen loppuu ja infektiotautien kontrollointi pysähtyy. Ongelmat ilmenevät etenkin lisääntyneenä lapsikuolleisuutena. Konfliktiolosuhteet lisäävät mielenterveysongelmia ja pitkällä aikavälillä tarkasteltuna vaikuttavat negatiivisesti rauhanpyrkimyksiin ja toimivan yhteiskunnan rakentamiseen sekä toimivuuteen tulevaisuudessa.

On arvioitu, että siviiliväestöä kuolee enemmän hoidon puutteeseen kuin suoran väkivallan seurauksena.

Klikkaa twiitataksesi.

Kuinka suojata terveydenhuoltoa?

Kansainvälisen lain ja sopimusten tulisi suojata terveydenhuoltoa sodan aikana. Kuitenkaan tällä seikalla ei ole aina vaikutusta. Joko sopimuksista ei tiedetä, tai mitä oletettavimmin, niistä ei välitetä. Etenkin valtion ollessa toimijana, on selvää, että sodan oikeussäännöt ohitetaan tietoisesti. Tämä on tullut ilmi esimerkiksi Syyrian kymmenen vuotta kestäneen konfliktin aikana, jolloin lähes 600 terveydenhuollon yksikköä on vahingoittunut taisteluiden yhteydessä. Useat ihmisoikeusjärjestöt ja tutkijat ovat esittäneet, että Syyrian hallinto yhdessä Venäjän kanssa on vastuussa tarkoituksellisesta sairaaloiden tuhoamisesta osana sotastrategiaa. 

Väkivalta terveydenhuoltoa vastaan on herättänyt laajaa kansainvälistä keskustelua, ja YK:n turvallisuusneuvosto on tuominnut iskut terveydenhuoltoa vastaan. Huolimatta kansainvälisen yhteisön reaktiosta iskut ovat jatkuneet esimerkiksi Syyriassa ja Jemenissä. 

Ilmenevä väkivalta terveydenhuoltoa vastaan on hyvin moninaista, ja toimijat sekä heidän motiivinsa ovat erilaisia. Yksinkertaista, ”one size fits all” -tyyppistä ratkaisumallia väkivallan estämiseen ei ole olemassa. Ratkaisut terveydenhuollon suojelemiseksi ovat useasta eri tekijästä, kuten konfliktin luonteesta ja sodan osapuolista, riippuvaisia.  

Perinteinen malli painottaa hyvien ja luottamuksellisten suhteiden ylläpitämistä paikalliseen yhteisöön ja viranomaisiin turvallisuuden takaamiseksi. Tällöin terveydenhuollon yksiköt ovat selvästi merkittyjä ja hyvin tunnistettavissa. Sairaalat ovat merkittyjä kansainvälisin symbolein ja ambulanssit ovat tunnistettavissa. 

Kuitenkin viime vuosina on havaittu, että tämä hyväksyntään perustuva malli ei ole enää tae turvallisuudesta. Käyttöön on otettu enemmän matalan profiilin taktiikka. Tällöin terveydenhuoltoyksiköitä ei tehdä tunnistettaviksi erilaisin tunnuksin, ja toiminta tapahtuu usein piilossa. Tässä ongelmana on, että tällöin ei voida saada avuksi yhteisön hyväksyntää ja tukea aseellisia ryhmittymiä vastaan. Myös terveydenhuollon palveluiden tavoittaminen voi muodostua ongelmaksi apua tarvitsevien kannalta.

Päinvastaisena taktiikkana edellä mainitulle on aseellisten turvamiesten läsnäolo infrastruktuurin ja hoitohenkilökunnan suojelemiseksi. Tämän lähestymistavan kääntöpuolena on, että suojeltava kohde muuttuu helposti kiinnostavaksi iskukohteeksi ja vaarantaa paikan turvallisuuden.

Yhtenä vaihtoehtona on mahdollisimman hyvä sopeutuminen vallitseviin olosuhteisiin ja toiminta tilanteen vaatimalla tavalla. Malli soveltuu erityisen hyvin tilanteeseen, jossa uhka tulee ensisijaisesti ilmaiskujen muodossa ja jossa pommitusten kohteena ovat olleet merkityt ja yleisesti tiedossa olleet sairaalat. Tähän on vastattu siten, että toiminta on keskittynyt sairaalan kellariin ja pohjakerroksiin. Työtiloja on myös vahvistettu paremmin kestämään räjähdyksiä. Tarvittaessa potilaita on siirretty muihin paikkoihin, ja myös monet sairaalaa turvallisemmiksi koetut paikat, jopa yksityisihmisten olohuoneet, ovat muuttuneet leikkaussaleiksi.

Edellä mainitun kaltaisilla toimilla voidaan terveydenhuollon toimivuutta ylläpitää sotatoimialueilla jonkin verran pidempään. Pitkäaikaiseksi ratkaisuksi niistä ei kuitenkaan ole. Onkin todennäköistä, ettei ongelmaa voida ratkaista vain paikallisilla toimilla. Terveydenhuollon suojaaminen konfliktitilanteissa ja hauraissa valtioissa vaatii kansainvälisen poliittisen ilmapiirin täydellistä muutosta hiljaisesta hyväksymisestä väkivallan ehdottomaan kieltämiseen ja tarvittaessa jopa syytteiden nostamiseen väkivallan suorittajia vastaan kansainvälisessä tuomioistuimessa. Valitettavaa on, että kansainvälistä poliittista ratkaisua ei ole näköpiirissä ja väkivalta terveydenhuoltoa vastaan jatkuu vakavana.

 

Kirjoittaja: Agneta Kallström

Editoijat: Jannika Melkko, Sanna Raita-aho, Jarno Välimäki

Kielenhuolto: Anna Kananen